SOTE: Toivo elää

Tarja Kauppila:

”SOTE-uudistusta seuratessa mielessä ailahtelevat tunnetilat ovat ällistys, sekavuus ja hauras toivo”, kirjoittaa Hesarin uunituoreessa kolumnissa (12.4.16) Matti Apunen. Kirjoitus kosketti tällaista useissa työryhmissä mukana ollutta ”sote-asiantuntijaveteraania” ja siksi muutama kommentti.

Rakenneremontin monivuotinen historia on näyte siitä, että mukana on ollut paljon tunnetta. Se on toki tyypillistä, kun on kyse hallinnosta ja sen myötä vallan ja rahan uusjaosta. Myös aluerajojen piirtely kiinnostaa, kun on kyse reviirien merkkaamisesta.

Apunen arvioi, että yhtiöittäminen parantaa julkisen toiminnan läpinäkyvyyttä, ja sitä kautta veronmaksajan päätäntävalta ja kilpailu saavat mahdollisuuden. Toki yhtiöitä on hyviä ja huonoja, enemmän ja vähemmän läpinäkyviä.

Yhtiömallissa valtaa käytetään perinteisesti ennen muuta taloudellisen voiton tavoitteluun. Sotessa ensisijainen ”voitto” pitäisi olla kestävän kehityksen tiellä tuotettua hyvinvointia ja terveyttä – toki kustannusvaikuttavasti ja tehokkaasti varoja käyttäen. Pitäisikö varat ohjatakin ennen muuta sinne, missä niiden perustellusti odotetaan tuottavan eniten hyvinvointia?

Sotessa kilpailu asiakkaista voi näyttäytyä kilpavarusteluna ja riski-investointeina – järkevän alueellisen yhteisvastuun kantamisen sijaan. Ajatellaanpa vaikka väestörakenteeltaan vanhenevaa ja väestömäärältään vähenevää aluetta, jolla olisi niiden vuoksi erityistä syytä pitää jäitä hatussa ja katse sittenkin pitkällä horisontissa. Hötkyily voi kostautua. 

Jotta läpinäkyvyys toteutuisi, pitäisi päästä aidosti tiedolla johtamiseen. Olisi paljon vielä tehtävää tiedonhallinnan kehittämisessä: yhtenäisissä asiakirjojen kirjaamistavoissa, sujuvasti asiakasprosesseja tukevissa tietojärjestelmissä sekä ketterästi ennakoiden arviointia ja johtamista palvelevissa tilastoinneissa ja simuloinneissa. Voi olla, että eri yhtiöillä on jatkossakin näistä keskenään eriäviä näkemyksiä ja erilaisia sovelluksia.

Palvelutoiminnan vertailtavuus voi olla vaikeaa – niin valinnoissaan toivottua vapautta saaville asiakkaille kuin veronmaksajille, päättäjille ja palvelujen järjestäjätilaajillekin. Voi olla, että eri yhtiöt kertovat hieman eri mittareilla ja eri näkökulmista asioista ja saattavat jättää jotakin kertomatta.

Etenkin lääketiede ja farmakologia kehittyvät nopeasti, pitäisi olla erityisosaamista ja asiantuntevaa, ajantasaista tietoa, mitä tilataan. Mittareista ja raportoinneista pitäisi sitovasti sopia, niiden systemaattista käyttöä edellyttää ja koko touhua seurata, valvoa ja arvioidakin vielä.

Apunen toteaa, että yksityinen palveluntuottaja tekee mitä vaaditaan, jos julkinen järjestäjä huolehtii, että kannusteet on asetettu oikein. Niinpä. Selvityshenkilötyössä (Kauppila ja Tuulonen 2016) totesimme, että kannusteiden asettaminen ja käyttö on terveydenhuollon tutkimuksissa todettu erittäin vaikeaksi toteuttaa tarkoituksenmukaisesti. Vahvasti omaa etuaan tavoittelevien ihmisten käyttäytymistä on ollut sittenkin kohtuullisen vaikea ohjata saati ennustaa. Kannustimena voivat olla paitsi palkkiot hyvästä toiminnasta myös pakotteet, ”rangaistukset” ja keskinäisen kilpailun läpinäkyvyys.

Apusen mukaan ennaltaehkäisyä syntyy, jos se on palkitsevaa. Kyllä ennaltaehkäisyssä lupaavan näytön saamiseksi on vielä paljon osaamisen kehittämistä ja tutkimuksellista tehtävää – ainakin sosiaalipalvelujen puolella. Terveydenhuollossa valtio on pitkään korvannut lääkäreiden erikoistumiskoulutuksesta ja lääketieteellisestä tutkimuksesta aiheutuvia kustannuksia (nk. evo), ja hyvä niin. Sosiaalihuollossa vastaavaa korvausta ei ole toistaiseksi ollut. Puutteet sosiaalihuoltoa koskevissa tiedossa ja niiden vertailtavuudessa on useaan otteeseen todettu sote-uudistusta valmisteltaessa.

Terveyserot ovat kasvaneet, mutta ei niitä pelkillä sote-palveluilla selitetä. Oleellinen merkitys on kansalaisten erilaisilla työ- ja elinolosuhteilla, muilla julkisilla palveluilla tai niiden puutteilla sekä kansalaisten elämäntavoilla ja perintötekijöillä. Tämä ei tietenkään tarkoita sitä, että palveluja ei pitäisi jatkuvasti kehittää. On vain syytä huomioida konteksti, alueelliset erot ja paikallisten toimijoiden yhteistyön mahdollisuudet ja tarvittava tuki. Monesti liikutaan etenkin arkielämän sujuvuuden turvaamisessa asioissa, joista voi olla vaikea saada selkeitä tuotteita ja yksiselitteisesti näyttöä taloudellisesta voitosta yhdelle yhtiölle palautuvana. 

Ovatko ne Suomen jonot lääkärille pitkiä vai ei? Erikoissairaanhoidossa ja työterveyshuollossa asiat hoituvat yleisesti ottaen suhteellisen nopeasti. Myös aivan kiireellinen hoito järjestyy yleensä kohtuullisen hyvin eri puolilla maata. Ongelmia on eniten niin sanotussa kiireettömässä hoidossa, perusterveydenhuollossa ja sosiaalihuollon palveluissa – siellä peruspalveluista aina erityisosaamista vaativiin palveluihin. Kohennusta tarvitaan, mutta on hyvä muistaa, että kiireettömästä terveydenhoidosta kuitenkin tuossa porussa ollut enimmäkseen kyse. Vakavat puutteet esimerkiksi lastensuojelun osalta ovat olleet keskusteluissa vasta hiljattain ja valitettavasti todella ikävien, peruuttamattomien tapausten kautta.

Apunen toteaa, että ”yksityiset käyvät omaa tehokkuuskilpailuaan ja kunnat tajuavat, ettei niiden lyllerrys riitä mihinkään”. Kyllä sanoisin, että yhteisvastuun kantamisella tätä yhtälöä pitää ratkoa. Sote jos mikä on joukkuelaji.

Kunnilla on oma vastuu elämisen kontekstina, maakunnilla sote-palvelujen järjestäjänä ja monituottajamallissa kaikilla tuottajilla tekemisistään maksua vastaan. Valtiolla on perustuslain mukainen vastuu kokonaisuudesta. Toiminnan tueksi tarvitaan alueellinen kontekstin tuntemus ja aluetoimet suuralueilla, olkoon niitä sitten viisi tai vaikka neljä. Suuralueilla yhteisvastuullinen ohjaus ei välttämättä toimi pelkillä yhteistyösopimuksilla. Kyllä suuralueillekin oikeushenkilö tarvitaan ja selkeästi virkavastuulla ihmiset vaativia valmisteluja, linjauksia, päätöksiä ja arviointeja tekemään.

Toivo nykyistä paremmasta mallista elää, kun keskeiset lakipykälät ovat vielä valmisteltavina.